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P6. Diagnose und Behandlungspfade bei Demenz

Detailed Programme, abstracts and presentations

P6. Diagnose und Behandlungspfade bei Demenz (Friday, 5 October, 14.00-15.30, Europa 6)

P6.1. Diagnostische Abklärung bei Demenzverdacht

Josef Marksteiner

In den letzten Jahren nimmt die Zahl der diagnostischen Abklärungen bei Verdacht auf kognitive Beeinträchtigung zu. Die Patienten wenden sich entweder an niedergelassene Ärzte oder an Spezialambulanzen. Im Durchschnitt dauert es 1-2 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome bis es zu einer Abklärung kommt. In etwa 40 % der Fälle sind es die Angehörigen von denen die Initiative zur Durchuntersuchung ausgeht. Die diagnostischen Möglichkeiten haben sich in den letzten Jahren immens gesteigert, allerdings sind verschiedene diagnostischen Maßnahmen nicht für die Routinediagnostik geeignet. In nationalen und internationalen Richtlinien wurde ein stufenweises Vorgehen etabliert. Obligatorische Schritte sind: Anamnese, klinische Untersuchung, Labordiagnostik, Neuropsychologie sowie Bildgebung. Zusatzuntersuchungen wie PET oder Liquordiagnostik werden fakultativ eingesetzt. Unter optimalen diagnostischen Bedingungen ist z. B. die Diagnose einer Alzheimerkrankheit mit 90 - 95 % Wahrscheinlichkeit zu stellen.

Optimierte Diagnostik ermöglicht in der Folge eine bessere und individualisierte Therapie.

P6.2. Aktuelle Behandlunsprinzipien der Alzheimerdemenz

Alexander Kurz

Einleitung: Die Alzheimer-Demenz führt innerhalb von wenigen Jahren zu tief greifenden Veränderungen der kognitiven Leistungsfähigkeit, der Alltagsbewältigung und der emotionalen Reaktionen. Die Einschränkungen des Handlungsspielraums, der Teilhabe und der zwischenmenschlichen Bindung, die ein Betroffener dadurch erfährt, hängen nicht allein von der Ausprägung der Krankheitssymptome ab, sondern auch von der Beschaffenheit seiner materiellen und sozialen Lebenswelt. Daher kann die Therapie auf beiden Seiten ansetzen. 

Leichtgradige Demenz: Vorrangige Therapieziele sind in diesem Verlaufsabschnitt die Leistungsverbesserung, der Funktionserhalt und die Planung des weiteren Lebens. Zu den einsetzbaren Strategien zählen medikamentöse Behandlung mit Antidementiva, kognitive Stimulation und kognitives Training, Erlernen von Techniken zur Kompensation der herabgesetzten Leistungsfähigkeit, körperliche Fitnessprogramme, Einführung von technischen Assistenzsystemen in den Alltag, Teilnahme an Patienten-Selbsthilfegruppen und Information der Angehörigen.

Mittelschwere Demenz: Im Mittelpunkt stehen die Aufrechterhaltung von Aktivität, Partizipation und Eigenständigkeit, die Wahrung der sozialen Bindungen, das Ausschalten von Gefahrenquellen und die Minderung problematischer Verhaltensweisen. Sinnvolle Strategien sind Fortsetzung der Behandlung mit Antidementiva sowie der körperlichen Aktivierung, Anleitung zu angenehmen Tätigkeiten und geeigneten Formen der Beschäftigung, Rückgriff auf Lebenserinnerungen, bedarfsgerechte Gestaltung der Wohnung, Strukturierung des Tagesablaufs, Bereitstellung von Orientierungshilfen, auf das Nötigste beschränkte Anwendung von Antidepressiva und Antipsychotika, Anwendung von technischen Sicherheits- und Assistenzsystemen, Beratung und Schulung der Angehörigen, Einbeziehung von ambulanten und teilstationären Versorgungsstrukturen, bei alleinstehenden Patienten auch die Wahl einer geeigneten alternativen Wohnform.

Fortgeschrittene Demenz: Wohlbefinden, Geborgenheit, und Sicherheit der Patienten sowie Entlastung der Angehörigen rücken ins Zentrum der Therapie. Wichtige Strategien umfassen die Anwendung geeigneter Kommunikationsformen, den Einsatz von verhaltenslenkenden Interventionen wie Musiktherapie oder multisensorische Stimulation, angemessene körperliche Aktivierung und Pflege, Sicherstellung der Ernährung, Entlastung der Angehörigen durch ambulante Dienste sowie gegebenenfalls durch Tagespflege oder Umzug in ein Pflegeheim.

Schlussfolgerung: Zur Behandlung der Alzheimer-Demenz kann ein breites Repertoire von pharmakologischen, psychosozialen und körperbezogenen Interventionen genutzt werden. Während des Krankheitsverlaufs verschieben sich die Ziele der Therapie von Leistungsverbesserung und Funktionserhalt zur Gewährleistung von Wohlbefinden und Sicherheit. Gleichzeitig verlagert sich der strategische Schwerpunkt von Interventionen, die den Patienten aktiv einbeziehen, auf Interventionen, die an seiner Lebenswelt ansetzen. Die Komponenten der Behandlung bedürfen der sorgfältigen individuellen Planung und Koordination

P6.3. Impfung und Immunmodulation – von der Forschung in die klinische Anwendung

Achim Schneeberger

Der Morbus Alzheimer und andere (neurodegenerative) Erkrankungen werden mittlerweile als Proteinopathien verstanden. Diese sind allgemein durch die Anreicherung und Aggregation von falsch gefalteten Proteinen gekennzeichnet, wobei diese Aggregate zur Dysfunktion und zum Absterben der betroffenen Zellen führen. Neuerdings wird für manche dieser falsch gefalteten Proteine (z.B. αSynuklein) ein Prionen-artiger Verbreitungsmechanismus postuliert. Im Fall von Alzheimer kommt es zur Anreicherung von Aβ- und Tau Molekülen.

Die Reduktion der zerebralen Aβ Belastung mittels immunologischer Methoden wurde Dale Schenk und Kollegen vorgeschlagen. Ihr erster Impfstoff, AN1792, bestand aus Aβ1-42 und dem Adjuvans QS21. Im Tiermodell gelang rasch der Nachweis einer Krankheitsverlaufs-modifizierenden Wirkung. Seine klinische Entwicklung wurde nach dem Auftreten von Meningoencephalitiden gestoppt. Aufgrund ihres Potenzials modifizierend in den Krankheitsverlauf eingreifen zu können und angesichts des hohen und rasant weiter steigenden medizinischen Bedarfs wurde intensiv an der Entwicklung sicherer Immuntherapien gearbeitet. Neben aktiven (Impfungen) wurden und werden passive Immunisierungen (Antikörper, IVIG) erforscht. Erstere bieten den Vorteil breiter und kostengünstiger einsetzbar zu sein. Ein entscheidender Schritt auf dem Weg zu sicheren Impfstoffen war die Aufklärung der Entstehung der Meningoencephalitiden. Die Identifizierung durch die Impfung aktivierter, Aβ-spezifischer T Zellen als deren Ursache führte zum Sicherheitsprinzip der kurzen Antigene. Es ist in allen Zweitgenerationsimpfstoffen realisiert. Insgesamt wurden bisher >500 Patienten mit diesem Zweitgenerationsimpfstoffen immunisiert, ohne dass ein Fall einer Meninogoencephalitis aufgetreten wäre. Ein erster Bericht zu CAD106, einem dieser Zweitgenerationsimpfstoffe, dokumentiert seine gute Verträglichkeit und seine Fähigkeit  im Großteil (ca. 80%) der Behandelten Antikörper der gewünschten Spezifität auszulösen. Weiterführende Studien müssen nun zeigen, ob diese Antikörper mit einer Verbesserung des klinischen Verlaufs assoziiert sind. Das Sicherheitskonzept der AFFiRiS Alzheimer Impfstoffe bietet ein zusätzliches Level. Mit der AFFITOM® Technologie geling es die Spezifität der ausgelösten Antikörper auf Krankheits-spezifische Strukturen, so genannte Neoepitope, zu konzentrieren. Das reduziert das Risiko der humoralen Autoimmunität. Phase I- und anschließende Langzeitnachbeobachtungsstudien der ersten AFFITOP Impfstoffe AD01 und AD02 bestätigen dieses Sicherheitskonzept. Die Auswertung der Daten zu den sekundären Studienendpunkten über die Entwicklung der kognitiven Fähigkeiten der Patienten zeigte für AD02 überraschend erfreuliche Ergebnisse: Im Großteil der mit dem adjuvantiertem AD02 geimpften Patienten kam es nicht zum Krankheits-beding erwarteten Abfall über die Zeit, sondern zu einer Stabilisierung der kognitiven Funktionen. Diese positiven AD02 Ergebnisse werden momentan in einer Phase II Studie überprüft.

Für den Herbst 2012 werden die ersten Phase III Daten zu 2 Aβ Antikörpern, Bapineuzumab und Solanezumab, erwartet. Beide adressieren Aβ dennoch überwiegen die Unterschiede zwischen ihnen. Beispielsweise ist Bapineuzumab gegen den Aminoterminus von Aβ gerichtet, Solanezumab gegen seinen zentralen Teil. Darüber hinaus sind ihre Isotypen unterschiedlich. Diese regulieren die Interaktion mit den verschiedenen Komponenten des natürlichen Immunsystems und beeinflussen dadurch den Wirkmechanismus. Zu Bapineuzumab gibt es bereits Daten, die eine biologische Aktivität (Reduktion der zerebralen Amyloidbelastung in PET Untersuchungen) zeigen und eine klinische Wirksamkeit in APOE4 negativen Patienten mit einer milden bis mittelschweren Alzheimer Krankheit nahe legen. Ebenfalls vielversprechend verläuft die Erforschung von intravenösen Immunglobulinpräparationen (IVIG) in der Therapie der Alzheimer Krankheit. IVIG wird der passiven Immuntherapie zugerechnet und befindet sich ebenfalls in Phase III Studien. Es enthält Antikörper gegen verschiedene Moleküle, die eine Rolle im Aβ Stoffwechselweg spielen. Interessanterweise sind diese durch eine niedrige Affinität gegen die jeweilige Zielstruktur charakterisiert.  

Unser zunehmendes Verständnis der pathophysiologischen Zusammenhänge führte zur Entwicklung unterschiedlicher, molekular definierter, immunologischer Therapiekandidaten. Sie alle verfügen über das Potenzial den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen. In den nächsten Monaten werden für die ersten Immuntherapiekandidaten Wirksamkeitsdaten aus Phase III Studien vorliegen. Diese werden dem Feld wichtige Impulse geben, das sich insgesamt in Richtung eines Behandlungsbeginns in früheren Krankheitsstadien bewegt. Das ist logisch und notwendig und wird durch die Einführung von Biomarkern in den Diagnosealgorithmus ermöglicht.

 

 

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Last Updated: Thursday 15 November 2012

 

 
 

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